存放地点： 校区 楼 室

申请人: 工号： 联系方式（Tel、Email）：，

经费来源及项目号：

申 购

易 制

毒 化

学 品

名 称

数量（ml、g）

使用周期

实验残留物处置方式

用途:

销   售

单   位

名称（全称）:  

营业执照号:

生产/经营许可（备案）证:

法定代表人: 联系方式:

申请人

承诺

本人承诺上次购买的此类易制毒化学品已使用完（有使用记录），在使用过程中能够遵守相关规定，做到专人管理、专用存储场所、双人双锁，具有详细的使用记录。保证将购买的易制毒化学品用于合法用途，不挪作它用,不私自转让给其他单位或个人，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，我自愿接受相应处罚。

申请人签名：

年 月 日

经审核申请人所报内容属实。

危险化学品专管员签字： 年 月 日

项目负责人签字：

年 月 日

院部负责人签字：

年 月 日

青岛校区资产与实验室管理处

负责人签字：

年 月 日

实验室安全管理科

负责人签字：

年 月 日

青岛校区保卫处负责人签字：

年 月 日